Despre FGA
Comunicate
Demersuri
Societați în insolvență
Contact

Cerere de plată privind acordarea despăgubirilor/ indemnizațiilor

Acasă
Cerere de plată privind acordarea despăgubirilor/ indemnizațiilor

Cerere de plată privind acordarea despăgubirilor/ indemnizațiilor (ANEXA 10)

Pentru acordarea acordarea despăgubirilor/indemnizațiilor, creditorul de asigurări (Asigurat/ Păgubit) poate completa acest formular online corespunzător Anexei 10 (model prevăzut în Norma 24/2019).

Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii. Formularul se poate trimite doar după completarea acestora. Completarea corectă a tuturor informațiilor necesare asigură o prelucrare mai rapidă a cererii.

If you are human, leave this field blank.

Subsemnatul

Nume *

Prenume *

CNP *

Localitate *

Strada

Număr

bl/sc/et/ap

judeţ/sector *

Telefon *

Email *

Legitimat cu

Seria

Nr

Eliberat de

La data ( dd/mm/yyyy )

Reprezentant al (în cazul persoanelor juridice / deținerii unei procuri/cesiuni de creanță)

Tip persoană

Nume/Denumire

CUI/CNP

Localitate

Strada

Număr

bl/sc/et/ap

judeţ/sector

telefon/fax

e-mail

în urma producerii riscului asigurat din data de (dd/mm/yyyy)

în baza Contractului de asigurare obligatorie (auto vinovat) / facultativă

Serie contract

Numar contract

încheiat cu Societatea de Asigurare

valabil de la data ( dd/mm/yyyy )

până la data ( dd/mm/yyyy )

pentru care există dosar de daună nr

deschis de societatea

*în urma răscumpărării contractului de asigurare de viață

*se completează după caz

seria

număr

vă rog să aprobaţi plata indemnizaţiei/despăgubirii

în cuantum de (lei)

Solicit ca plata să se efectueze:

prin Bancă

în contul nr. (IBAN)

deschis la Banca

pe numele

prin Poștă

Localitatea

Strada

nr.

Bl./Sc/Et/Ap

Județ/Sector

Cod Poștal

Documente atașate (format pdf, jpg, jpeg, gif, png, tif, bmp, maxim 2MB per fișier)

Copie împuternicire / Procură/ Cesiune

Copie act identitate

Copie Contract de asigurare

Copie certificate înmatriculare /act de proprietate al bunului avariat;

Constatarea amiabilă / Proces-verbal întocmit de organe abilitate;

Deviz de reparație;

Copie factura

Alte documente în susținea cererii

Pe propria răspundere în susţinerea documentelor justificative, cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar că toate informaţiile/documentele anexate cererii de plată a indemnizaţiei/despăgubirii corespund realităţii.

Menţionez faptul că

există

nu există

vreun privilegiu ori garanţie reală în ceea ce priveşte creanţa (privilegii speciale, ipotecă imobiliara, ipotecă mobiliara, gaj, dreptul la retenţie), şi anume

Declar pe propria răspundere că

am încheiat

nu am încheiat

un contract pentru acest tip de asigurare cu altă societate de asigurare şi

am primit

nu am primit

indemnizația

despăgubirea

aferentă obiectului contractului menţionat mai sus.

Declar pe propria răspundere că, la data depunerii prezentei cereri de plată

am urmat

nu am urmat

procedura de faliment a asigurătorului şi

am încasat

nu am încasat

de la masa credală în urma altor acţiuni de recuperare exercitate împotriva asigurătorului o sumă în cuantum de

Declar pe propria răspundere că mă aflu în imposibilitatea de a prezenta următoarele înscrisuri justificative în copie, copie legalizată

deoarece

* Politici privind protecția datelor personale

* Prin completarea formularului și apăsarea butonului “Trimite” sunt de acord cu prelucrarea datelor personale în scopul deschiderii dosarului de daună.

reCAPTCHA is required.

Adresa:

Str. Vasile Lascăr, nr. 31, București, S2, România
+4021.201.10.60

Relații cu Publicul:

Luni-Joi : 10:00 – 12:00 / 14:00 – 17:00,
Vineri : 10:00 – 14:00,

Sâmbătă, Duminică: ÎNCHIS

Social media:

2021 © Fondul de Garantare a Asiguraților

2023

Fondul de Garantare a Asiguraților

s-a constituit ca persoană juridică de drept public conform Legii nr. 213/2015 privind Fondul de Garantare a Asiguraților

Str. Vasile Lascăr, nr. 31 București, Romania

Telefon: +4021.201.10.60